华美血管外科
股腘动脉硬化闭塞是下肢动脉硬化闭塞性疾病中最常见的一种病变，也是导致下肢缺血、坏死，甚至截肢的常见原因。近年来，随着腔内技术的发展和器材的不断完善，腔内技术因创伤小、并发症少、可重复干预等优点，已成为首选治疗方式。然而，股腘动脉承受着拉伸、扭曲、压缩、旋转等复杂的力学作用，再加上股腘动脉是平滑肌肌层发达的肌性动脉，因此较其他动脉有更强的平滑肌细胞增生能力，这也使得股腘动脉腔内治疗后再狭窄率（ISR）较高。研究显示，股腘动脉支架植入后1年内其再狭窄率高达40%。
因此，对于腔内治疗术后的再狭窄（ISR）问题，一直是制约腔内技术发展的“拦路虎”，也是影响血管远期血管通畅率低的关键点。那么，针对再狭窄问题，现有技术是否能解决该类情况呢？要寻找解决方案，首先我们先了解下它的具体病理机制。
ISR是指支架植入后，其支架段及支架近远段5mm范围内管腔的丢失。而这种管腔丢失主要是由细胞、细胞外机制和血栓内向生长导致。从微观的角度讲，腔内治疗时，球囊的扩张及支架的植入导致动脉内膜损伤，这就诱发了内膜下的胶原等物质激活了凝血系统，同时血小板和纤维蛋白迅速填充支架柱体嵌入血管壁产生的裂缝中，血小板和其他细胞产生的各种生长因子在此处为细胞的增殖和迁移创造条件，促使内膜增生，最终导致ISR的发生。
因此，对于腔内治疗后的再狭窄问题，实际上是一种普遍现象。尽可能的降低ISR的发生率，这也是我们腔内治疗所追求的目标，即减少中远期管腔丢失率。为此，业界很多学者对此进行不懈的努力与探索，来干预这种再狭窄的发生。这包括再次予以球囊扩张、再次支架植入、减容技术等等。但这些方式均存在的很多不足之处。如单纯的球囊扩张，短期效果良好，但远期通畅率堪忧；而重复的植入裸支架，显然更容易诱发再狭窄的发生及血管闭塞的风险，无法从根本上解决再狭窄问题。相比前两者，后者的腔内减容技术似乎更显得合理些，腔内减容即通过物理方法，使移除新生内膜卒中或新生动脉粥样斑块成为可能，主要分为准分子激光斑块消融术、斑块旋切术、经皮机械血栓清除装置，代表性的有StraubRotarex血栓切除系统、AngioJet血栓抽吸系统等，此类装置可以去除血管内血栓、斑块以及增生的内膜组织，有效扩大管腔，从而达到减容的目的。但是减容过程造成的损伤可能会使内膜过度增生，而且远端发生栓塞的风险较高。
针对上述腔内干预ISR问题的诸多挑战与不足，以药物涂层球囊（DCB）、药物洗脱支架(DES)等为代表的一类药涂器械在冠状动脉疾病治疗血管再狭窄问题取得了显著的效果。近些年，载药技术也被广泛应用于下肢动脉硬化闭塞性疾病。其通过腔械所负载的药物，作用于血管壁，可有效的抑制内膜增生而降低再狭窄率。
目前，常用的负载药物包括紫杉醇和雷帕霉素。DEBATEISR是一项前瞻性、非随机试验，研究糖尿病患者下肢动脉再狭窄的腔内治疗，DCB药涂球囊组与对照组（普通球囊）共入组86例患者，两组再狭窄长度分别为（±86）mm和（±82）mm。术后1年DCB与普通球囊组再狭窄率分别为19.5%和71.8%，靶病变再干预率分别为13.6%和31%。FAIR研究则将例股动脉再狭窄患者随机分为DCB组和普通球囊扩张（PTA）组，病变长度分别为（82.3±70.9）mm和（81.1±66.2）mm，术后6个月彩超随访发现DCB组复发性再狭窄低于对照组（15.4%VS44.7%；P=0.）；且6个月两组免于再干预率为96.4%VS81.0%，具有明显的统计学意义。
除了药涂球囊DCB针对再狭窄的优势外，药涂支架DES在这方面的优势又是怎样呢？早期，借鉴冠脉DES的治疗经验。第一代下肢DES（ZilverPTX）在股腘段5年的随机对照结果显示其再狭窄和目标病灶血运重建的相对风险较单纯球囊扩张PTA降低了40%。但是ZilverPTX仍存在这它的缺陷，主要是其负载的药物释放过快，从而大大降低了病变部位远期的药物浓度。
随着后期支架的改进、载药浓度及载药方式的不断突破创新，近年来，Eluvia新一代含氟聚合物药涂支架（波士顿科学公司）加入了稳定的聚合物涂层，使得紫杉醇在股腘动脉病变可持续释放超过12个月，很好的抑制了支架再狭窄的高峰时期。
研究显示入组的62例患者平均病变长度为（±10）mm，79%的患者为CTO慢性硬化闭塞性病变，而中重度钙化占42%，远端股动脉和腘动脉支架植入率分别为76%和44%。通过术后1年的随访发现，其I期通畅率竟高达87%，而传统的股腘动脉长段硬化闭塞，其裸支架植入后一年的通畅率常规仅60%左右。我们来看一下最新的EMINENT研究数据，共纳入例患者（其中Eluvia药涂支架例，金属裸支架例），患者的靶病变长度为72mm左右，支架植入的长度约mm左右，结果1年的随访发现，以新一代的药涂球囊Eluvia较单纯金属裸支架具有更高的通畅率（85.4%VS76.3%）。
综上所述，腔内治疗的时代如何克服ISR问题，已成为制约股腘动脉远期通畅率的重要因素。到底该何去何从？以下肢动脉DCB，DES等为代表的载药器械的出现，为解决下肢动脉腔内术后ISR问题，带来了新的变革，相信后续随着这些载药器械的不断发展与应用，ISR的处理将会让一线的血管外科医生变得更加从容应对。
下期预告：药涂支架VS药涂球囊，孰优孰劣？
——END
国科大华美血管外科简介
中国科医院（医院）血管外科起步于本世纪初，年独立设科，成为宁波地区最早成立的血管外科专科。近年来，在医院的大力支持以及郎德海主任的带领下，专科队伍不断壮大，技术实力快速提升。
科室现有床位70张，专科医生18人，其中主任医师2人、副主任医师3人，硕士及以上学历15人，已经成为省内规模最大的的血管外科专科科室。
科室仅年一年共完成手术量余例，其中介入手术量1余例，包括胸主动脉夹层、胸腹主髂动脉瘤余例，下肢动脉硬化闭塞症例，颈动脉狭窄行内膜剥脱及支架置入90例，医院提供血管外科疾病的各种会诊技术支持。
血管外科在市内唯一常规开展颈动脉内膜剥脱，年手术近50例；同时，常规开展主动脉夹层及胸腹主动脉瘤的开窗手术，包括左颈总、左锁骨下及肾动脉的体外预开窗和体内原位开窗，以及双开窗等，均取得了良好的效果，处于国内先进、市内领跑地位。