北京中科白癜风医院权威 http://baidianfeng.39.net/一名47岁的男性，在吃早饭时候突发左侧肢体无力，同时伴有轻度的言语含糊不清。左侧肢体无力导致患者不能独立行走。大概持续10余分钟后，左侧肢体无力和言语不清明显好转，但未恢复至正常水平。然在当日，类似的情况一共发作了6次，这样的反复加重和减轻均每次持续10余分钟……类似的场景大家可能都不陌生，这是相当典型的急性脑血管病的症状。医院就诊，经过头CT检查后，诊断为TIA（短暂性脑缺血发作），开始口服药物和输液治疗……第2天，患者完善了头MRI检查，DWI如下：很明显，已经发生了急性脑梗死，这个也都在意料之中，没有什么特殊。从供血动脉上看，也是一个比较典型的脉络膜前动脉脑梗死。按照急性脑梗死进行治疗后，患者未再有发作性无力的出现，症状也明显改善。头颈CTA检查提示有多发的动脉硬化，右侧颈内动脉末端似乎有轻度的血管狭窄。这个也和梗死的部位吻合。住院治疗8天后出院，此时左侧的无力已经基本恢复，轻度的构音障碍已经完全恢复。出院后患者规律的继续服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀治疗。至此，整个过程似乎没有什么特殊，并无反常，然而……第二天然而，也就是在此次患者出院后的第二天，患者再次出现了1次发作性的左侧肢体无力，持续10余分钟缓解。医院输液治疗，3天后再次出现了发作性的左侧肢体无力，持续20-30分钟缓解。医院医院就诊……患者既往无糖尿病和高血压病史，但是有长期大量吸烟，生活不规律。考虑到目前已经阿司匹林+氯吡格雷双抗，没有等待氯吡格雷抵抗检测，我将患者的氯吡格雷更换为替格瑞洛90mgbid，首次mg负荷。建议患者回医院继续观察。4天后的早上，患者再次出现一次发作性左侧肢体无力，持续20分钟左右缓解……持续8小时的无力再3天后的早上，患者再次出现一次发作性左侧肢体无力，持续不缓解。家属到门诊找到我时，诉患者肢体无力症状仍然没有明显的缓解。我建议患者到我院急诊走绿色通道就诊……患者至我院急诊时，左侧肢体肌力4级，无构音障碍。头CT未见明显异常。急诊CTP检查未见明显灌注异常，CTA检查未见明确血管闭塞。考虑到患者近期有新发脑梗死，且目前症状不重，未给予静脉溶栓治疗，患者经绿色通道收入院。入院后，患者的治疗上加用了静脉抗血小板药物替罗非班，患者在此次症状出现后的8小时左右，症状逐渐缓解。在我院入院后的第二天，头MRI检查如下：让人吃惊的是，在这次持续8个小时的无力后，头MRI竟然没有发现新发病灶，这个并不常见……入院后患者完善了动态心电图、心脏超声、视频脑电图、甲功、免疫风湿等各项与脑卒中相关的检查，均未见异常。血小板抑制率检测显示患者没有阿司匹林、氯吡格雷抵抗。血管高分辨MRI检查提示：多发脑动脉硬化、斑块，右侧颈内动脉末端局部管壁偏心增厚、强化。颈动脉超声提示：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块。住院期间，患者仍有每3-4天发作性一次的左侧肢体无力，持续10-20分钟缓解。10天后患者从我院出院。口服阿司匹林mg/d、氯吡格雷75mg/d、阿托伐他汀20mg/d。规律发作的偏侧无力从我院出院后半月，患者再次至门诊找我就诊。诉和原来一样，仍有发作性的肢体无力，每次最短7分钟，最长不超过半小时……怎么办呢？至此，距离患者首次出现左侧肢体无力，头MRI诊断急性脑梗死已经近40天。详细询问病史后，我发现除了初次在当地住院的8天，之后的30多天内，患者最短3天、最长4天发作一次左侧肢体无力，十分的有规律。具体的发作规律如上图所示，并且发作持续时间除了到我院住院的一次持续8小时，其他发作持续时间一般都在10分钟左右。难以理解的疑问回顾患者的病史，初次的左侧肢体无力，头MRI发现急性脑梗死，这个没有问题。之后，有以下问题和疑问难以解释……
后来的持续8小时无力，但是头MRI没有发现新发病灶，同时在发作期间CTP没有明显异常。
患者的发作性左侧肢体无力，对治疗无效。
患者自诉每次左侧肢体无力发作的时候，都伴有言语不清和嘴歪；但是在我院住院期间的发作，医生没有观察到有言语不清和嘴歪。
客观的影像学检查和化验都不能解释患者为什么反复的左侧肢体无力。
怎么办呢？此时，患者至门诊再次就诊，因为当天早上6点又出现了一次左侧肢体无力发作……患者本人和家属的依从性很好，很配合医生的治疗。我注意到患者有轻度的担心和焦虑，甚至在我院住院期间还因担心而哭泣，伴有失眠。考虑病程中的诸多不典型的表现，与患者本人和家属沟通后。我建议患者目前服用的所有药物不变，同时加用了黛力新和乌灵胶囊治疗。嘱其回家观察，3周后门诊复诊，如果再有长时间发作及时急诊就诊。3周后，患者再次来诊，神奇的效果就这么发生了……患者诉自从加用了黛力新和乌灵胶囊后，最近的3周内再也没有出现过左侧肢体无力……吴川杰说至此，对患者的整个病程，我个人的合理解释是这样的：患者初次的急性脑梗死，作为心理应激源，诱发了“转换障碍（Conversiondisorder）”。后续的发作性肢体无力，可能是转换障碍的表现。转换障碍（Conversiondisorder）的特征是神经系统症状(例如，无力、异常运动或非痫性发作)与神经系统疾病不相符，但会造成患者痛苦和/或功能损害。据统计，约30%的成人转换障碍表现为无力和麻痹。我们常常把类似的临床表现通俗的称为心理因素所致，认为这些症状是伪装出来的，其实这是一个非常错误的认识。转换障碍需要明确排除患者症状是“伪造”或者说是“装”的。
不知道大家有没有看过一个电影《禁闭岛》，里面的泰德·丹尼尔，就是一个比较严重的转换障碍。有兴趣可以看看这个经典的悬疑电影，再结合相关的影评，有助于您更好的理解转换障碍。
根据DSM-5，诊断转换障碍需满足以下标准：
一个或多个自主运动或感觉功能改变的症状临床检查发现症状与公认的神经系统疾病或一般躯体疾病不相符，如功能性肢体无力患者的Hoover征呈阳性或功能性震颤患者的诱导试验结果呈阳性症状或缺陷不能用其他躯体疾病或精神障碍更好地解释
症状或缺陷导致患者出现明显的痛苦、心理社会功能损害或需要医学评估
当然，转换障碍的诊断需要排除明确的神经系统疾病，具体到今天的患者，就要排除脑梗死和TIA。但是这个患者真的就能完全排除吗？也可能患者服用黛力新后无发作只是一个巧合？毕竟，患者在我院住院期间无力时查体可以看到Babinski征阳性，发作后变为阴性。或许，住院期间发作8小时的TIA，由于新发梗死太小，CTP不能很好的显示灌注异常？另外小卒中患者中，DWI阴性的脑梗死也并非罕见……或许，患者的症状是TIA中合并转换障碍？但是，无论如何，至少说困扰患者数月的症状目前已经完全消失。作为一名医生，我们一直是常常安慰、总是帮助，有时治愈……您觉得呢？吴川杰