脑微出血(CMBs)是脑磁共振成像上的小而圆的暗信号病变，代表先前微出血导致的含铁血*素沉积，是脑小血管疾病，如动脉硬化和脑淀粉样血管病（CAA）的神经影像生物标志物。本文报告了一例失代偿期肝硬化肝性脑病患者的脑微出血。本文发表于BMCNeurology杂志。
病例摘要
患者83岁，女，因时间和地点的渐进性定向障碍、性格变化(如冷漠和易怒)以及嗜睡2周就诊于神经科。患者在四十年前被诊断为乙型肝炎病*相关肝硬化。确诊后，她因反复食管静脉曲张出血、腹水和肝性脑病而多次住院治疗。患者女儿诉，患者在2年多的时间里出现了进行性记忆减退。患者还有糖尿病、扩张型心肌病和心房颤动的病史。没有卒中或痴呆的家族史。
神经系统检查：颅神经无异常。四肢肌力、肌张力正常；肌腱反射减弱，运动迟缓。双侧感觉正常，双侧巴氏征阴性。怀疑肝性脑病。实验室检测结果如下:总胆红素，1.95mg/dL(0.3~1.2mg/dL)；白蛋白，2.2d/dL(3.5~5.2d/dL)；PTINR，2.25(0.9~1.2)；氨，ug/dL(27~90ug/dL)。患者肾功能在正常范围内，无蛋白尿或白蛋白尿。没有系统性淀粉样变的症状或体征。脑MRI在T1加权像上显示苍白球和黑质的双侧对称高信号(图1)。
图1，脑MRI在T1加权像上显示苍白球和黑质的双侧对称高信号(箭头)
此外，脑电图显示三相波和间歇性节律性δ活动爆发。考虑到实验室、神经影像学和电生理检查结果，诊断该患者为肝性脑病3级。立即开始用乳果糖灌肠和支链氨基酸静脉水合治疗，症状在12小时内恢复。MMSE检查中分别在时间方向、注意力和计算以及回忆上失去1、4和3分，得分为22/30。
然而，在SWI序列上，可见双侧额叶、顶叶、颞叶和枕叶大量脑微出血灶(图2)。由于CMBs在患者中的分布主要是皮质下(灰质-白质交界处)和后皮质区，没有家族史提示遗传性CAA，并且载脂蛋白E(APOE)基因型为ε4/ε4，我们推测该患者散发性CAA和肝性脑病并存。
图2.在SWI序列中，双侧额叶、顶叶、颞叶和枕叶可见大量脑微出血(暗点)
讨论
CAA是一种由β-淀粉样蛋白在皮质和软脑膜小血管的被膜介质和外膜积聚引起的脑血管疾病。CAA的临床表现包括自发性脑叶颅内出血(ICH)、认知障碍和痴呆以及短暂的局灶性神经发作。散发性CAA唯一已知的遗传风险因素是APOE等位基因、CAA的?4等位基因和CAA相关脑出血和血肿扩大的?2等位基因。只有在对大脑进行尸检后，才能明确诊断CAA。然而，脑磁共振成像上的CMBs已被成功验证为CAA的诊断标志物，90%的神经影像学诊断的CAA患者在神经病理学上有中度至重度CAA。
本病例中的CMBs数量庞大，这一独特的神经影像学发现从未被报道过。据我们所知，所观察到的CMBs数量是该患者的一个明显特征，大于典型CAA。我们认为，除了患者的APOE基因型，大脑中CMBs数量增加可能与其长期失代偿性肝硬化相关的严重肝功能障碍有关。有研究表明，慢性肝病与其他器官的内皮功能障碍、炎症和动脉硬化有关，这些也与CMBs的发展有关。此外，我们推测，在这种情况下，严重的肝功能障碍和潜在的CAA通过血脑屏障(BBB)的破坏导致CMB数量增加，因为BBB通透性增加是肝性脑病的基础。然而，我们不能排除患者凝血功能受损导致CMBs数量增加的可能性。需要进一步的研究来评估慢性肝病患者CAA的病理生理机制。
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刘天航
住院医师、硕士研究生
首都医科医院神经病学中心
研究方向：脑血管病和神经重症
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重症卒中
作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方