研究进展下肢闭塞性动脉硬化抗血栓治疗 [复制链接]

下肢封闭性动脉强硬（arteriosclerosisobliterans，ASO）是下肢动脉产生粥样强硬病变致使动脉狭隘而引发供血不够的疾病，停止性跛行是其罕见病症，跟着病情发达会致使严峻肢体缺血（criticallimbischemia，CLI），CLI代表ASO的临了期，CLI截肢后的急性病死率为30%，5年生计率低于30%[1]。动脉粥样强硬是ASO的病理根基，血小板在动脉粥样强硬病变的发达中起侧紧急影响，并与凝血级联反映共通推进动脉血栓孕育[2-3]；抗血栓诊疗是ASO的根基诊疗，不光能够缓和ASO发达，还能够低落心脑血管事情的产生率[4-5]。文件显示，ASO患者中动脉粥样强硬致使管腔狭隘也许是抗血小板药物用量不够致使[6-9]。也有文件显示，由于不足高原料的数据，指南创议存在差别，临床医生对最好的抗血小板诊疗*策不足共鸣，致使抗血栓诊疗的*策杂乱不齐[10-13]。因而，本文归纳海外文件，汇总方今各类抗血栓药物在ASO患者中的灵验性及平安性的灵验凭证，扶助临床医生对ASO患者在不怜惜状下抉择正当的抗血栓计划。

ASO沾病人群以中末年人为主，常行下肢动脉彩色多普勒超声检讨或踝肱指数（ankle-brachialindex，ABI）检讨时无意觉察，平时无临床病症。关于无病症性ASO患者是不是需求抗血栓诊疗，有两项随机比较实验（randomizedcontrolledtrial，RCT）举办了探究，年Belch等[14]实验归入例兼并糖尿病的无病症性ASO患者，ABI＜0.99，随访工夫6.7年，终归显示，阿司匹林组与抚慰组在低落紧要不良知脑血管事情（majoradversecardiovascularorcerebralevent，MACCE）及紧要肢体不良事情（majoradverselimbevent，MALE）的危险比较，无统计学差别；年的RCT也获得如同论断[15]。年美国医学会及年欧洲心脏协会的指南上引荐对不兼并心脑血管疾病的无病症性ASO患者不行使抗血小板药物诊疗，关于兼并心脑血管疾病的无病症性ASO患者应凭借心脑血管疾病指南给以诊疗[10-11]。但是，有文件以为关于年数≥65岁的末年患者，创议永远服用小剂量阿司匹林诊疗以缩小动脉粥样强硬发达[16]。但这两项RCT所归入的是低危险ABI的无病症性ASO患者，关于高危险ABI的无病症性ASO患者是不是能够从中获益还未知[14-15]，仍需求大批数据给以报导。

ASO患者最罕见病症是停止性跛行，其次是静息痛、肢体严寒及溃疡等。关于有病症性ASO患者，未到达手术指征或不肯意手术诊疗者，海外提议了三种抗血栓计划[10]：（1）一种抗血小板药物-单抗（singleantiplatelettherapy，SAPT）；（2）两种抗血小板药物-双抗（doubleantiplatelettherapy，DAPT）；（3）一种抗血小板药物团结一种抗凝药物（antiplateletandanticoagulanttherapy，APCT）。

一项研讨归入例有病症性ASO患者举办阿司匹林诊疗，统统患者均是FantianeⅠ～Ⅱ型，随访2年终归讲明，阿司匹林显著低落了MACCE和MALE的危险[17]。同时一项RCT讲明氯吡格雷较阿司匹林能更灵验低落有病症性ASO患者的MACCE危险[18]。另外，接收氯吡格雷和阿司匹林诊疗的有病症性ASO患者，阿司匹林组胃肠道出血率高于氯吡格雷组[19]。但是多项研讨讲明，替格瑞洛和氯吡格雷在低落MACCE上无显著性差别，且急性CLI产生率和大出血率比较，也无统计学差别[20-22]。因而，基于以上文件报导可知，关于有病症性ASO患者，阿司匹林能低落心脑血管疾发病生率，氯吡格雷比阿司匹林更灵验低落MACCE危险，其临床获益与替格瑞洛一致。这与年美国医学会的指南一致，引荐关于不兼并心脑血管疾病的有病症性ASO患者行使阿司匹林或氯吡格雷，氯吡格雷也许优于阿司匹林[10]。

Bhatt等[23]报导阿司匹林和氯吡格雷两重诊疗与独自阿司匹林诊疗的疗效及平安性，该实验包含有意血管疾病或存在动脉粥样强硬血栓孕育危险要素的患者；阿司匹林加氯吡格雷组与独自阿司匹林组的MACCE比较，差别无统计学意义，但前者具备更高的出血危险，出血危险是后者2倍。因而，该实验数据提醒阿司匹林团结氯吡格雷诊疗有病症性ASO不必定获益，反而增长出血危险。再有一项RCT探究兼并心肌梗死或冠状动脉支架植入术后的有病症性ASO患者的抗血栓计划。Bonaca等[24]将替格瑞洛团结阿司匹林与独自阿司匹林对兼并心肌梗死的有病症性ASO患者疗效比较，替格瑞洛团结阿司匹林可显著低落MACCE危险，但是该实验同时提醒替格瑞洛团结阿司匹林组大出血危险是独自阿司匹林组的2～3倍。Franzone等[25]研讨示意，氯吡格雷团结阿司匹林诊疗冠状动脉支架置入术后的有病症性ASO患者6个月和24个月的MACCE危险显著低落。但是，Udell等[26]对例既往存介意肌梗死史的有病症性ASO患者举办Meta剖析显示，超出1年的DAPT诊疗低落了MACCE危险，但出血危险增长。因而，基于以上数据，关于有病症性ASO患者，氯吡格雷团结阿司匹林与独自阿司匹林比拟，两者在缩小心脑血管事情及肢体缺血事情上没有差别，但联适用药有更高的出血危险。兼并心肌梗死的有病症性ASO患者中，DAPT诊疗优于SAPT，且阿司匹林团结替格瑞洛与阿司匹林团结氯吡格雷在缩小MACCE上没有差别，这与年美国医学会指南一致，引荐关于不兼并心脑血管疾病的有病症性ASO患者行SAPT诊疗，而兼并心肌梗死的有病症性ASO患者引荐DAPT诊疗[10]。

Anand等[27]比较了华法林团结抗血小板药物与SAPT诊疗例有病症性ASO患者的终归，两者在低落MACCE危险方面没有统计学差别，但抗凝诊疗可增长性命威逼性出血。在年，Eikelboom等[28]比较了稳固动脉粥样强硬性血汗管疾病的有病症性ASO患者的3种抗凝*策：利伐沙班2.5mg，逐日2次，团结阿司匹林mg，逐日1次；利伐沙班5mg，逐日1次；阿司匹林mg，逐日2次；例受试者中，利伐沙班团结阿司匹林组的MACCE危险与独自阿司匹林组比拟显著低落；与阿司匹林独自诊疗组比拟，利伐沙班组的MACCE没有显著降落；但利伐沙班团结阿司匹林组大出血率较高，但利伐沙班团结阿司匹林照样有病症性ASO的首选诊疗*策，在这些患者中出血危险也被以为是有益的。因而，基于以上文件数据，关于有病症性ASO患者，华法林团结抗血小板诊疗与SAPT诊疗比拟，并没有低落MACCE危险且增长出血危险。利伐沙班2.5mg，逐日2次，团结阿司匹林mg，逐日1次是ASO患者的首选抗血栓计划，即使该计划有时没有被美国食物方剂经管局所接收，也未被归入年美国医学会指南中[10]。

一项研讨讲明，抗血小板药物能够低落搭桥术后ASO患者的MACCE产生率[17]。Bedenis等[29]研讨也证明这一看法，该实验同时证明腹股沟下旁路移植术后阿司匹林团结或不团结双嘧达莫片均提升1年的畅达率；但是，阿司匹林对接收人为血管移植的ASO患者庇护影响比静脉移植的ASO患者更为显然。

年，Belch等[30]以为既然SAPT能够低落搭桥术后ASO患者的MACCE产生率，便提议DAPT诊疗该类患者是不是能够提升获益，因而实验比较例膝下旁路搭桥术的ASO患者采纳氯吡格雷团结阿司匹林和独自阿司匹林的疗效；两组患者移植物封闭、血管再建、截肢或灭亡的复合率无显然差别；该实验中阿司匹林对接收人为血管移植的患者的庇护影响比静脉移植的患者更为显然。但是，也有一项对接收腹股沟下静脉搭桥术的ASO患者举办了华法林团结阿司匹林与独自阿司匹林的疗效比较，华法林团结阿司匹林组的3年一期畅达率和保肢率显然高于阿司匹林组[31]。因而，基于以上数据，关于搭桥术后的ASO患者，DAPT与SAPT患者的获益比较，无统计学差别，但会增长出血危险且血肿产生率更高。年欧洲心脏协会指南上引荐，静脉搭桥术后可琢磨阿司匹林或氯吡格雷，华法林也许被琢磨，膝下人为搭桥术后可琢磨氯吡格雷团结阿司匹林[11]。

年，Robertson等[32]比较例腔内修理术后ASO患者中，在12个月的随访中，大剂量阿司匹林团结双嘧达莫片较抚慰剂具备更好的畅达性；在血管腔内诊疗3、6、12个月时，阿司匹林团结双嘧达莫片对股动脉血管成形术后畅达性有主动影响。Tepe等[33]及Strobl等[34]探究氯吡格雷团结阿司匹林组与阿司匹林组诊疗腔内修理术后的ASO患者6个月后血管畅达率，氯吡格雷团结阿司匹林组的靶病变血管再建率（界说为对首先接收血管成形术或支架诊疗的病变举办反复血管再建的需求）低于独自阿司匹林诊疗组，即便在12个月后这一效力消散。因而，基于以上数据，阿司匹林团结双嘧达莫片能够低落腔内修理术后的ASO患者管腔再封闭率，而DAPT诊疗（氯吡格雷+阿司匹林）能够压制腔内修理术后ASO患者6个月后的血管重塑，但12个月后效力消散。年欧洲心脏协会指南引荐：支架置入术后1个月服用阿司匹林团结氯吡格雷，随后永远服用阿司匹林或氯吡格雷[11]。

下肢ASO是继冠芥蒂及脑血管疾病第三大罕见的动脉粥样强硬性疾病，不怜惜状下的ASO患者抗血小板诊疗仍有很大争议，方今，大部份临床医生遵守着年美国医学会及年欧洲心脏协会布告的ASO患者抗血栓诊疗的指南[10-11]，关于不兼并心脑血管疾病的无病症性ASO患者，指南不引荐常例行使抗血小板药物，此中响应的RCT所采选的患者均是低危险ABI≤0.99，关于高危险ABI患者，需不需求抗血小板诊疗仍需大批数据给以证明，但也有文件指出，关于年数≥65岁，给以常例抗血小板诊疗能够缓和动脉粥样强硬发达，ASO做为动脉粥样强硬性疾病的一种，也该当一样受益[16]。关于不兼并心脑血管疾病的有病症性ASO患者，指南引荐关于有病症性ASO患者行使阿司匹林或氯吡格雷，氯吡格雷也许优于阿司匹林。但随后有文件指出，利伐沙班2.5mg，逐日2次，团结阿司匹林mg，逐日1次也许是有病症性ASO患者首选抗血栓计划，其获益终归也许大于SAPT诊疗，但是前者的出血危险更大，需求掂量缺血及出血均衡。年美国医学会指南[10]指出，关于ABI＜0.6的ASO患者，创议沃拉帕沙团结阿司匹林能够低落MALE，但是对MACCE有害；关于搭桥术后的ASO患者，指南引荐静脉搭桥术后可琢磨阿司匹林或氯吡格雷，华法林也许会被琢磨，膝下人为搭桥术后可琢磨氯吡格雷团结阿司匹林。有文件指出，华法林诊疗要比阿司匹林更能保持静脉移植物的畅达性，关于动脉人为血管抗血小板药物要比华法林终归更好[30-31]。

血管腔内诊疗做为ASO的微创诊疗方法，由于其具备创伤小、入院工夫短、疗效好等特征，血管腔内诊疗在连年来获得飞快发达，因而，关于血管腔内诊疗术后的ASO患者，即使指南引荐支架置入术后1个月服用阿司匹林团结氯吡格雷，随后永远服用阿司匹林或氯吡格雷。但是，关于药物涂层球囊、斑块旋切等诊疗的患者，抗血栓计划及抗血栓工夫的是非是不是需求调动尚无定论，其次，阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、沃拉帕沙等抗血小板药物对ASO患者获益情状也有差别，这仍需求大批临床数据给以论证。

ASO患者中各类抗血栓药物的高原料RCT数据有限，特为是无病症性ASO、CLI或接收腔内血管修理术的患者。在这一人群中，应采纳循证的抗血栓诊疗法子，掂量缺血和出血的危险。

参考文件：略

做家：病院陈梅张艳