顽固性头疼治疗 [复制链接]

听闻流感又南方流行了，那些曾给人类造成毁灭性灾难的微生物让人们对它们充满恐惧，但微生物与人类的关系并不是完全的对立，越来越多的研究表明了微生物在人类生产、生活中的重要作用。无处不在的微生物与人类共同生存了数百万年，它们曾造福于人类，也曾给人类造成毁灭性的灾难，始终保持着“亦敌亦友”的奇妙关系。人体本身就有一套非常完美的防御体系，这是大自然的演化，不受意识控制也不需要意识控制的系统。我们的祖先也给我们留下了与疾病做斗争的智慧结晶。一个会认识字就可以慢慢应用的宝典《伤寒杂病论》，不管学多久仍然需要研究的古朴资料《伤寒杂病论》。

先贤们没有办法研究病原体，却可以研究病原体危害身体时，身体发出的信号，因势利导给予治疗。人们看到“发热、头疼等”，就急出命了，不知道这是我们身体发出的信号，以为用“布洛芬，头痛粉”，不“发热、头疼”病就好了。临床上可笑的事情太多，很多人想做“上帝”，就只能够将就了。从“非典”开始研究“冠状病*”，到现在“新冠肺炎”已经三年了，还在研究“冠状病*”中。而现实中，需要研究的病原体太多了，病原体也在变异中，更何况还有“?国”使坏，人们该醒醒了！

患者陈某某,男,68岁,汉族,已婚,住院号：。现住址:金沙县城关镇金地嘉年华。因"头昏、头痛半月"于年06月22日08时54分入院。

1、病例特点/p>

现病史:半月前患者无明显诱因出现头昏、头痛,呈闷痛,以右侧头部及枕部为主,呈阵发性发作,无晕厥、耳鸣、视物旋转、肢体功能障碍,无心悸、胸闷、胸痛、气促等不适,曾就诊于我院门诊予以行头颅CT提示左侧基底节区脑梗塞(部分软化灶),脑萎缩,TCD提示:脑动脉硬化伴脑供血不足:建议患者住院治疗,但患者及家属拒绝,自行返回家中,院外诊所开药(具体不详)口服,未见明显好转,故今为求进一步治疗遂入我院,门诊以"1.脑梗死,2.高血压,3.脑动脉供血不足"收入我科。近期精神、饮食、睡眠差,大便正常,夜尿频,2-3次/夜,体重无明显增减。

既往史:有"高血压"病史20+年,最高血压具体不详,平素规律口服降压药物治疗,具体降压药物不详,诉平素血压控制可;10+医院明确"脑梗死"病史,经治疗后好转,但遗留有言语不利及右下肢跛行后遗症,平素未口服相关脑梗药物治疗;有"双下肢水肿"病史3年,午后加重,晨起时可消失,无肢体疼痛、麻木,无心悸、胸闷、胸痛、气短等症状,未予以诊治。体查36.6℃,P72次/分,R20次/分,BP/84mmH神志清楚,查体合作,言语不利。双侧额纹对称,鼻唇沟无变浅,口角无歪斜,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏;唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下扪及不满意,移动性浊音阴性,肝肾区无叩击痛。四肢肌力、肌张力正常;双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统:生理反射存在,病理反射:巴宾斯基征、查多克、奥本海姆征等未引出。

辅查-06-10门诊)头颅CT:左侧基底节区脑梗塞(部分软化灶),脑萎缩,TCD:脑动脉硬化伴脑供血不足;入院测随机末梢血糖为:11.1mmol/L;急查:头颅CT:左侧基底节区脑梗死(部分软化灶)建议MRI详查,考虑右侧基底节区腔隙性脑梗塞,请结合临床,建议MRI详查,左侧大脑轻度脑萎缩;颈部血管+双下肢血管彩超:双侧颈动脉硬化并左侧斑块形成,双侧颈静脉结构未见明显异常;双下肢动脉粥样硬化改变,双下肢胫前胫后肌间静脉血流明显缓慢,右下肢股静脉阶段性局部扩张,血流缓慢。

2、拟诊讨论

入院诊断:1、双侧基底节区并右侧腔隙性脑梗塞;2、脑动脉供血不足;3、脑萎缩;4、颈动脉硬化(斑块形成);5、双下肢动脉粥样硬化;6、高血压病。诊断依据:①老年男性患者,因"头昏、头痛半月"入院。有“高血压、脑梗死”病史,有"双下肢水肿"病史3年,午后加重,晨起时可消失。②查体:双下肢轻度凹陷性水肿。③辅查CD:脑动脉硬化伴脑供血不足;入院测随机末梢血糖为:11.1mmol/L;头颅CT:左侧基底节区脑梗死(部分软化灶)建议MR详查,考虑右侧基底节区腔隙性脑梗塞,请结合临床,建议MRI详查,左侧大脑轻度脑萎缩;颈部血管+双下肢血管彩超:双侧颈动脉硬化并左侧斑块形成,双侧颈静脉结构未见明显异常;双下肢动脉粥样硬化改变,双下肢胫前胫后肌间静脉血流明显缓慢,右下肢股静脉阶段性局部扩张,血流缓慢。

鉴别诊断:1、脑出血:通常有高血压病史,于活动中血压一过性升高的诱因,如用力排便,愤怒等,病情发展快,多伴有头痛、恶心、呕吐等不适,目前患者头颅CT不持续,故予以鉴别。

会诊意见年06月22日12时40分

病史敬悉,现症见:右侧头颅闷痛,口苦,午后双下肢轻度水肿,及足底发热。舌淡苔薄白,脉细。辨为瘀血性头痛,肝肾阴虚证。治以:疏肝清热、活血止痛。给予清上蠲痛汤、丹栀逍遥丸合方加减:当归10g、川芎10g、白芷10g、细辛3g、羌活10g、防风10g、菊花6g、蔓荆子6g、苍术10g、麦冬10g、独活10g、生甘草5g、*芩15g、柴胡15g、白术15g、茯苓15g、泽泻10g、甘草5g、牡丹皮10g、栀子10g、薄荷5g。共5剂,每日一剂,水煎口服,每次m,每天三次。

按：目前患者头疼、下午下肢轻度水肿及足心烦热明显减轻。

清上蠲（juān）痛汤，顾名思义“清除上热，解除头疼”。本方见于《寿世保元》，为明代龚廷贤所拟，是根据宋代《和剂局方》之“川芎茶调散”及金代《内外伤辨惑论》之“羌活胜湿汤”合方加减衍化而成。

风寒头痛者，其痛常连及项背，畏风怕冷，川芎茶调散主之。寒甚而见肢厥、背冷、脉沉细，则用麻*附子细辛汤加味。风热头痛者，其痛胀甚，恶风或发热，芎芷石膏汤主之。风湿头痛者，其痛如裹，身困、苔腻，羌活胜湿汤主之。风寒头痛而兼见苔*、口苦等热象者，是风寒与风热夹杂头痛，可用清上蠲痛汤加减治之。日本医家矢数道明认为，对于用古方随证施治而不见疗效的顽固性头痛、慢性头痛、三叉神经痛、偏头痛、月经头痛、上颚脓肿疼痛，以及脑脓肿所致的头痛等均可用之而奏效。介绍了他的个人经验。五苓散--头痛，以口渴、小便不利为特点；半夏白术天麻汤--头痛，伴有眩晕和呕吐；吴茱萸汤--头痛，伴呕吐、心下痞及寒冷感；川芎茶调散--头痛，伴鼻塞和妇女血道病症；选奇汤--头痛，以眉间部疼痛为特征；香芎汤--头痛，以偏头痛内热型者为特征。医案转载案1、脑动脉瘤（沈炎南医案）罗某某，女，55岁，年5月15日初诊。病人于年初开始自觉头部左侧疼痛，左眼视物模糊，至当年年底左眼视力从1.2下降至0.2，伴前额部胀痛。年初先后到某某大学医学院、医院诊治，作电子计算机x线断层扫描（CT）、脑血管造影等检査，诊断为脑动脉瘤，位于蝶鞍前部稍偏左侧，约2.1cm×3cm大小:视力右眼1.2、左眼0.1，左眼视野缩小。经治未见明显改善，延请沈老治疗。自诉头部左侧及左眼眶周围顽痛不止，头部发胀感，头晕，左眼视物模糊，耳鸣，夜寐多梦，时有口苦，胃纳一般，舌淡红、苔薄白脉弦细涩。证属风阳上扰清窍，治以祛风止痛，平肝明目为主，方拟加减清上蠲痛汤加味。处方：当归、川芎、白芷、羌活、防风、钩藤、蔓荆子、麦冬、独活、*芩、细辛各3g，杭菊花、甘草各1.5g，蕤仁肉9g。水煎服，每日1剂。共服4剂，头痛、头胀减轻。依前方加草決明9g，日1剂。共服14剂，头晕、头痛、耳鸣均消失，自觉左眼视力有改善。依上方再服7剂，眼科检査左眼视力由原来的0.1变为0.2，视物较前清楚。处方：当归、川芎、羌活、防风、杭菊花、麦冬、*芩、甘草各3g，白蒺藜、蕤仁肉、草决明、蔓荆子、白芍、生地各9g。水煎服，隔日服1剂，连服14剂以善后。病者一直随诊至今，疗效巩固。案2、头痛（俞慎初医案）汪某某，女，41岁，年11月2日诊，病人头痛多年，或痛在左侧，或痛在右侧，时轻时重，反复发作，经多方医治鲜有疗效。病人伴有胸闷心烦，性情急躁，口干纳减，夜寐欠佳。脉弦细数，舌质淡红苔薄白。诊为肝经风火头痛，治宜平肝祛风佐以清热。处方：川芎5g，白芷6g，羌活5g，柴胡6g，钩藤10g，甘菊花6g，蔓荆子10g，麦冬10g，*芩5g，防风6g，细辛2g，葛根6g，甘草3g，夜交藤12g。服5剂后，头痛著减，余症亦瘥，但食量未增，前方加谷麦芽各15g，又连服10剂后，诸症均愈。案3、蛛网膜下腔出血后的头痛（汉方医案）某某，43岁，女，初诊于年3月23日。病历：病人从年4月起左手麻木不能活动，在医院检査时为蛛网膜下腔出血。以后反复出血3次，从那以后头痛为主诉，眼底有炎症，诉视力障碍，只看到半个视野。还有胃下垂，两膝痛，背部凝痛。病人于年接受过右肾下垂手术。现症：营养、脸色一般，血压/85mmHg，生了2个小孩。37岁月经停止。大便2日1次，能正常步行。头痛时要服止痛药才能忍耐。治疗：针对血症、上冲的头痛而让服清上蠲痛汤。服15日后头痛无变化，但在眼科检查，医生说眼底的炎症有很大好转。从太阳穴至头顶部痛。服1个月后改为五苓汤，但没有清上蠲痛汤疗效好而改回原药。8月份针对小便不利，膀胱炎而服清上蠲痛汤合五苓汤，即头痛减轻。以后继续服1年，即疼痛明显减轻，精神好，有时候忘了服止痛药亦能忍受，病情大有好转。

经方治疗头痛太阳病头痛，属于表证、热证，若表虚者，必发热、恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤，后头痛，项背强，用桂枝加葛根汤；若表实者，必发热、恶寒、无汗、脉浮紧，用麻*汤、大青龙汤，后头痛用葛根汤。少阴病头痛，属于表证、寒证，若表虚者，恶风寒，脉缓弱，用桂枝加附子汤；四肢厥冷，因为血行不畅，阳气不能通达者，用当归四逆汤；若表实者，恶风寒、发热、脉不浮反沉，用麻*附子细辛汤。阳明病头痛，属于里证、热证，若阳明腑实，则口渴，大便秘结，脉沉实，用承气汤；若阳明经证，则汗多，口大渴，用白虎汤；若后头痛，用葛根芩连汤；若阴虚有热，则心烦不眠，用酸枣仁汤。太阴病头痛，属于里证、寒证，若干呕、吐涎沫者，用吴茱萸汤，若有痛经，用温经汤；四肢厥逆，用四逆汤。少阳病头痛，一般偏于头部两侧，属于半表半里证，可用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；偏实热者，用大柴胡汤；偏虚寒者，用柴胡桂枝干姜汤。厥阴病头痛，呈寒热错杂，或上热下寒，可用乌梅丸、半夏泻心汤等。外治法则有头风摩散，用之治疗阵发性头痛。疼痛属于虚证者，一般是隐隐而痛；属于实证者，一般是胀痛、剧痛；属于痰湿者，一般是晕痛、昏痛；属于血瘀者，一般是刺痛。这个规律也基本适合于其他疼痛症。